Politique de protection des renseignements personnels

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Environnement

Borne résidentielle pour voiture électrique

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour effectuer votre demande.

IMPORTANT
Vous devez soumettre votre demande avant le 31 décembre de l'année de l'achat de la borne de recharge afin que celle-ci soit considérée valide.
Pour connaître les détails et les modalités de ce programme de subvention, nous vous invitons à cliquer ici. Veuillez prendre note que les bornes louées ne sont pas admissibles à ce programme de subvention.

Pour toute information ou demande d'assistance, veuillez composer le 450 586-2921, option 1, ou acheminer un courriel à environnement@ville.lavaltrie.qc.ca.

Renseignements sur le demandeur

Prénom•

Nom•

Adresse

Saisir une des adresses parmi celles suggérées

Adresse introuvable

Numéro civique

Rue

Ville

Province

Code postal

Téléphone•

Autre numéro de téléphone

Courriel•

Confirmation•

Informations sur la borne à usage domestique

Modèle du véhicule électrique ou hybride rechargeable•

Date d'achat du véhicule•

Modèle de la borne de recharge•

Date d'achat de la borne•

Pièces justificatives

Veuillez fournir les documents suivants :

Facture de la borne de rechange•

Incluant date, prix et item acheté permettant de vérifier l’achat du produit et l’endroit où il a été acheté

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Facture des frais d'installation de la borne de recharge•

Incluant date et prix

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Preuve de résidence•

Pour le permis de conduire, veuillez inclure une copie du recto et du verso du document. Dans le cas d'un changement d'adresse, il est important d'inclure le document provenant de la SAAQ.

Permis de conduire ou compte de taxes au nom du propriétaire

Autorisation et déclaration de consentement

J'autorise la Ville de Lavaltrie à inspecter ma propriété pour valider l'installation de la borne de recharge pour véhicule électrique;
Je reconnais que les renseignements fournis dans la présente demande ou relativement à celle-ci seront utilisés par la Ville de Lavaltrie aux fins de la vérification de l'admissibilité et du versement de l'aide financière;
Je comprends que si je ne respecte pas toutes les conditions et les modalités et tous les termes prévus au programme, le processus d'analyse de la demande peut être retardé ou la demande peut être jugée inadmissible;
Je reconnais qu'en cas de fausse déclaration, la Ville de Lavaltrie pourra demander le remboursement de l'aide financière visée.

Je déclare avoir lu et compris l’ensemble des conditions, modalités et termes du programme. Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques et complets.

•

Consentement
En soumettant cette demande, j'accepte de transmettre les données personnelles qu'elle contient à la Ville de Lavaltrie. J'accepte de ce fait de me conformer à la Politique de confidentialité de la Ville.

•

M'abonner au suivi de cette demande

Des notifications vous seront transmises par courriel vous avisant de la progression de votre demande.

Signature •

L'indication de votre nom complet dans l'espace prévu à cet effet fait office de signature officielle.

Date